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갑작스러운 입원이나 큰 수술을 받게 되면 치료보다 먼저 걱정되는 것이 병원비입니다. 건강보험이 적용된다고 해도 본인이 부담해야 하는 금액이 수백만 원에 이르는 경우가 적지 않습니다. 그러나 많은 분들이 모르고 지나치는 제도가 하나 있습니다. 바로 본인부담상한제입니다.
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 의료비가 일정 기준을 넘으면 초과한 금액을 국민건강보험공단이 다시 돌려주는 제도입니다. 긴급의료지원처럼 위기가구를 대상으로 하는 제도도 아니고, 재난적 의료비 지원처럼 별도의 심사를 거쳐야 하는 제도도 아닙니다. 건강보험 제도 안에서 운영되는 환급제도라는 점이 가장 큰 특징입니다.
본인부담상한제는 어떤 제도일까요?
건강보험이 적용되는 진료를 받으면 진료비 전액을 부담하는 것이 아니라 일정 비율만 본인이 부담하게 됩니다. 하지만 중증질환이나 장기간 입원처럼 치료가 길어지면 본인부담금도 계속 늘어나게 됩니다.
이러한 부담을 줄이기 위해 마련된 제도가 본인부담상한제입니다. 한 해 동안 건강보험이 적용되는 진료비 가운데 본인이 낸 금액이 자신의 소득구간에 정해진 상한액을 넘으면 초과한 금액을 국민건강보험공단이 환급해 줍니다.
예를 들어 건강보험 적용 진료비 가운데 본인이 부담한 금액이 420만 원인데 해당 연도의 상한액이 180만 원이라면 초과한 240만 원은 환급 대상이 될 수 있습니다. 실제 상한액은 가입자의 소득 수준에 따라 달라지며, 소득이 낮을수록 상한액도 낮게 적용됩니다.
다만 모든 병원비가 환급되는 것은 아닙니다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료, 상급병실료 차액, 미용 목적의 치료 등은 본인부담상한제 계산 대상에서 제외됩니다. 따라서 병원비가 많이 나왔다고 해서 모두 환급받는 것은 아닙니다.
누가 받을 수 있고 어떻게 환급될까요?
본인부담상한제는 별도의 복지 신청 자격이 필요한 제도가 아닙니다. 건강보험 가입자라면 일정 요건을 충족했을 때 누구나 대상이 될 수 있습니다. 연령과 관계없이 적용되지만 실제로는 입원이나 수술이 많은 고령층에서 환급 사례가 많이 발생합니다.
국민건강보험공단은 매년 가입자의 본인부담금을 정산한 뒤 환급 대상자를 확인합니다. 대상이 되면 안내문이 발송되며, 계좌를 등록하면 환급금을 받을 수 있습니다. 일부는 의료기관에서 처음부터 상한액까지만 부담하도록 적용되는 경우도 있지만 대부분은 사후 정산을 통해 환급받게 됩니다.
병원에서 "건강보험이 적용됩니다."라는 설명을 들었다고 해서 본인부담상한제가 자동으로 끝나는 것은 아닙니다. 실제로는 연간 본인부담금을 모두 합산한 뒤 상한액을 초과했는지를 확인해야 하므로 치료가 끝난 이후 환급이 이루어지는 경우가 많습니다.
긴급의료지원이나 재난적 의료비 지원과 무엇이 다를까요?
본인부담상한제를 긴급의료지원이나 재난적 의료비 지원과 같은 제도로 생각하는 경우가 많지만 성격은 상당히 다릅니다.
긴급의료지원은 갑작스러운 위기 상황으로 치료를 받기 어려운 가구를 돕는 제도이며 소득과 재산을 함께 심사합니다. 재난적 의료비 지원 역시 과도한 의료비 부담이 발생한 가구를 대상으로 신청과 심사를 거쳐 지원 여부가 결정됩니다.
반면 본인부담상한제는 건강보험 제도 안에서 운영되는 환급제도입니다. 건강보험이 적용되는 진료를 받은 뒤 본인이 부담한 금액이 연간 상한액을 초과하면 그 초과분을 돌려주는 방식입니다. 즉 생활이 어려워야만 받을 수 있는 복지급여가 아니라 건강보험 가입자라면 누구나 적용받을 수 있는 제도입니다.
예를 들어 무릎 인공관절 수술 후 여러 차례 입원과 재활치료를 받아 건강보험 적용 본인부담금이 500만 원 발생했다고 가정해 보겠습니다. 해당 가입자의 연간 상한액이 180만 원이라면 나머지 320만 원은 환급 대상이 될 수 있습니다. 반대로 비급여 치료비나 상급병실료는 아무리 많이 지출했더라도 본인부담상한제 계산에는 포함되지 않습니다.
병원비 부담이 컸다면 '나는 환급 대상이 아닐 것'이라고 미리 포기하기보다는 국민건강보험공단의 안내를 확인하는 것이 좋습니다. 특히 큰 수술이나 장기간 입원을 경험한 경우에는 생각보다 많은 금액을 돌려받는 사례도 있습니다. 긴급의료지원이나 재난적 의료비 지원과 함께 본인부담상한제를 알고 있다면 예상치 못한 의료비 부담을 줄이는 데 큰 도움이 될 수 있습니다.